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汉中市城镇职工基本医疗保险政策解答
2014-03-24 12:50   审核人:

汉中市城镇职工基本医疗保险政策解答

2009年11月,汉中市人民政府就汉中市职工基本医疗保险政策作出若干重大调整(汉政发[2009]52、53号文件和汉政办发[2009]88号文件〈十项配套办法〉),调整后的医保政策将从2010年1月1日起执行。现对职工关心的医疗保险有关政策问题解答如下:

问1:单位如何缴纳职工基本医疗保险费?

答: 职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,实行全市统一筹资比例,基金统一管理。全市所有用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳,职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。基本医疗保险费个人缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴。

问2:职工个人医疗帐户(医疗卡)由哪几部分费用组成?

答:职工个人医疗账户由下列两部分费用组成 :

(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费(指个人缴纳2%部分),全部划入个人医疗账户;

(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费(指单位缴纳6%部分),按以下年龄段划入个人医疗账户:退休人员按本人上年度退休费的4.2%划入;40岁以上人员按本人上年度工资总额的2.0%划入;39岁以下人员按本人上年度工资总额的1.5%划入。

问3:对职工住院个人缴纳起付金和自付比例是如何规定的?

答:住院起付标准:参保人员的住院医疗费用,统筹基金支付前设置起付标准,初次住院的起付标准分别为:三级医疗机构800元,二级医疗机构600元,一级医疗机构及社区卫生服务机构300元。在一个参保年度内第二次住院的起付标准降低10%,多次住院的执行第二次住院的起付标准。

住院自付比例:统筹基金年最高支付限额为6万元(包括住院和门诊慢性病总额)。起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用主要由社会统筹医疗基金支付,但个人也要负担一定比例,即在职人员住院:三级医疗机构个人负担10%,二级医疗机构个人负担8%,一级医疗机构及社区卫生服务机构个人负担6%;退休人员住院:三级医疗机构个人负担8%,二级医疗机构个人负担6%,一级医疗机构及社区卫生服务机构个人负担4%。超过最高支付限额的医疗费用,可通过大额医疗保险和商业医疗保险等途径解决。

问4:单位和职工如何缴纳大额医疗保险基金?

答:凡参加本市城镇职工基本医疗保险的单位及个人必须同时参加大额医疗保险。大额医疗保险基金筹资标准为每人(包括退休人员)每年120元,由用人单位和个人分别缴纳50%。单位和个人在缴纳基本医疗保险费的同时,应一次性缴纳全年的大额医疗保险费。

问5:超过基本医疗报销最高支付限额的费用如何报销?

答:凡同时参加了城镇职工基本医疗保险和大病医疗保险的参保人员,可享受超大病补充医疗保险待遇。参保职工住院医疗费用报销超过基本医疗保险最高支付限额的,其超出部分医疗费进入大额医疗保险基金支付范围,但个人须承担6%的自付比例。超过大额医疗保险支付限额的部分可按《汉中市城镇职工超大病补充医疗保险管理试行办法》(汉政办发〔2008〕79号)执行。

汉政办发〔2008〕79号文件规定:超大病补充医疗保险医疗费,是指被保险人在一个参保年度内,超过大病医疗保险统筹基金最高支付限额以上的、符合城镇职工医疗保险报销范围的医疗费用。被保险人在一个参保年度内发生超过大病医疗保险最高支付限额的医疗费用时,应在医疗终结后30日内由被保险人或亲属提出申请,填写《汉中市城镇职工超大病补充医疗保险申请表》;同时提供医疗机构出具的诊断证明、医疗费发票(原件及复印件)以及住院费用结算清单等相关资料,报医疗保险经办机构审核。经审核后由医疗保险经办机构按月汇总后转交给承办超大病补充医疗保险的商业保险公司,保险公司应在15个工作日内向医疗保险经办机构办理给付划款手续。由医疗保险经办机构兑付被保险人或被保险人亲属。超大病补充医疗保险给付标准暂定为:退休人员95%,在职职工90%。超大病补充医疗保险给付的最高限额为每人每年度8万元。

问6:本地居住参保人员如何办理住院手续?

答:确因病情需要在本市行政区域内定点医疗机构住院治疗的参保人员,由接诊医生开具住院通知单,参保患者或代理人持本人医保证、卡到所住定点医疗机构医保科办理住院登记手续,进入定点医疗机构医疗保险信息管理系统,由定点医疗机构医保科负责向社会保险经办机构上报数据资料,办理网上住院审批登记手续。

问7:长期居住异地人员、出差、准假、探亲及退休后居住外地人员在外地住院如何办理报销手续?

答:异地工作人员,长期居住异地的退休人员可选择当地2—3所定点医疗机构就医,并向参保地社会保险经办机构备案。

出差、准假、探亲及退休后居住外地人员患病可就近选择当地定点医院住院,同时由单位经办人员或家属代办住院登记审批手续。

异地就医所发生的住院医药费用由个人先行垫付,治疗结束后由患者本人或代理人携带单位或社区证明、医保证、医疗卡、住院费用发票、诊断证明、病案和病历首页、费用清单等相关资料到学校社会保障处办理审核报销手续。

问8:本地居住参保人员如何办理转外住院手续?

答:凡需转外就医的参保人员,须由本市三级定点医疗机构(县、区为二级综合医院)或专科定点医疗机构主管医师提出建议,科主任同意,主管业务院长签署意见,医院医保科审核盖章并携带本人医保证及单位介绍信到参保地社保经办机构审批登记后方可转外地医院就诊。未按规定办理转外就医手续发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。危、急、重症患者可先转诊,但须在五个工作日内补办转外就医手续。

问9:汉中市社保经办机构确定的转外医院有哪些?

答:转外就医原则上转往经市社保经办机构确定的省内定点医疗机构。目前暂定的定点医疗机构有:陕西省人民医院、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、西安高新医院、陕西省肿瘤医院、武警陕西总队医院、长安医院、解放军323医院。

问10:已婚女职工计划内生育如何办理报销手续?

答:女职工生育、流产或施行国家规定的计划生育手术由本人先行垫付相关费用,之后持单位介绍信、本人身份证、独生子女证或照顾二胎的生育证和定点医疗机构或定点计划生育服务机构签发的相关证明、专用票据到社会保险经办机构办理报销手续,按规定享受生育保险待遇。

问11:如何申报慢性病门诊治疗?

答:符合慢性病门诊规定的参保人员,由本人提出申请并填写《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》,附二级(含二级)以上综合医院或指定的专科定点医疗机构出具的诊断证明,相关原始病历资料、检查化验报告单及2张2寸近期证件照,向参保地社会保险经办机构申报。慢性病患者经审核同意后,患者凭医疗保险证、卡、《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》到指定的定点医疗机构就医(或指定的定点药店购药)。

问12:可以报销门诊费用的慢性病有哪些?

答:慢性病门诊暂定以下15种常见疾病:
(一)恶性肿瘤门诊放化疗;(二)慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;(三)器官移植术后抗排斥药;(四)糖尿病;(五)原发性高血压病;(六)慢性活动性肝炎;(七)肝硬化(失代偿期);(八)冠状动脉硬化性心脏病;(九)脑梗塞后遗症;(十)脑出血后遗症;(十一)慢性再生障碍性贫血;(十二)白血病;(十三)多耐药肺结核;(十四)精神分裂症;(十五)系统性红斑狼疮。

问13:如何办理慢性病门诊治疗费用报销手续?

答:经核准慢性病门诊治疗的参保患者治疗期所产生的医药费用,先由本人垫付,每3个月结算一次,按照就诊医院级别比照住院个人负担比例等有关规定进行报销。治疗过程中因医院治疗条件所限,确需转往上级医院或非指定慢性病定点医院进行治疗的,须经社会保险经办机构批准后方可转院。否则医药费不予报销。

问14:职工个人医保证、医疗卡遗失后如何办理补办手续?

答:《医保证》和《医疗卡》均由参保职工个人保存、使用,不得转借他人使用,若有遗失,应持有效证明和证件及时到社会保险经办机构(市政府斜对面汉中市社会保险业务经办中心一楼大厅)办理挂失和补办手续。

二〇一〇年三月九日

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